La Comunità Psicoterapeutica  -  Cultura, Strumenti, Tecnica 
L’approccio anglosassone classico alla riabilitazione dei disturbi borderline.
II Edizione 2007 - Editore Franco Angeli 


Ci sono circa 1.400 strutture residenziali che si occupano di terapia e recupero di soggetti con disagio psichico. In gran parte operano senza formazione specifica per il compito. E’ impellente il bisogno di formalizzare il bagaglio di conoscenze di base della disciplina della riabilitazione al fine di sfruttare le risorse dell’ambiente come strumento di trasformazione e crescita della persona disagiata.   I farmaci hanno applicazione limitata nel trattamento dei comportamenti maladattivi di certe persone con disagio  psicosociale e tratti patologici della personalità. Così, malati psichiatrici che stanno troppo bene per le cure  ospedaliere e troppo male per farne a meno, e molti individui con disordini di personalità, con o senza tossicofilia e disturbi compulsavi, senza aiuto appropriato soffrono e fanno gli altri, con costi economici e sociali rilevanti. Per  queste persone ci vogliono  interventi terapeutici particolari e non medici. La socioterapia che si pratica in strutture con personale preparato a fornire terapia d’ambiente e di comunità é l’esempio principe.
Questo libro raccoglie in maniera sistematica le conoscenze che altri paesi ormai considerano necessarie per   garantire  standard di qualità per gli ambienti terapeutici. Nel servire come corso di formazione per gli addetti ai lavori, aiuta anche il profano comprendere la mentalità che fa di un ambiente di vita una comunità psicoterapeutica nel suo insieme. 

Indice 

-Breve storia delle comunità » 17 
-Le radici culturali » 17 
-Il background culturale del XX secolo che sfociò nella scopertapiù interessante per lo sviluppo della nuova psichiatria » 22
-La "comunità terapeutica di seconda generazione" » 28 
-La comunità terapeutica dopo la guerra e l’approccio di comunità » 33 
-L’eredità culturale dei padri delle comunità terapeutiche: W. Bion, M. Jones, T. Main, S.H. Foulkes » 36
-La comunità terapeutica » 45 
-Definizione di comunità terapeutica » 45 
-Comunità e cambiamento » 49 
-Caratteristiche della comunità terapeutica in dettaglio » 51 
-Tecnica e caratteristiche operative » 60 
-Quale comunità per quale paziente » 69 
-Due modelli di concezione della malattia mentale » 69 
-Studio sociologico di modelli residenziali » 71 
-Milieu Therapy e comunità terapeutica » 73 
-Quale comunità per quale paziente » 78 
-Come individuare i soggetti adatti al trattamento di CT » 79 
-Quale terapia per quale paziente » 87 
-Chi é il nostro paziente? pag. 98 
-I bisogni primari dei nostri pazienti » 98 
-Teoria dell’attaccamento in breve » 100 
-Chi é il soggetto borderline? » 112 
-Aspetti particolari dei disordini di personalità borderline » 116 
-Aspetti particolari nel trattamento dei DPB » 121 
-I bisogni principali per progettare la riabilitazione » 126 
-Che cosa funziona e cosa si fa oggi nel ramo » 132 
-Alcuni concetti di psicologia psicodinamica » 137 
-L’inconscio » 137 
-Coazione a ripetere e transfert » 140 
-Sinossi di psicoanalisi freudiana classica » 143 
-Meccanismi di difesa e resistenze » 146 
-Concetti di psicodinamica e difese primitive » 149 
-L’identificazione proiettiva » 154 
-Lo strumento del controtransfert » 157 
-Psicoterapia individuale: sì o no in comunità? » 160 
-Gruppo e ambiente » 167 
-Inquadramento storico » 167 
-Bion e Foulkes a confronto » 172 
-Come e perché essere membro di un gruppo di terapia fa cambiare » 175 
-Le caratteristiche dell’ambiente terapeutico » 167 
-Aspetti tecnici dei gruppi » 195 
-Fattori di un gruppo terapeutico » 195 
-Aspetti della vita di un gruppo: fasi del gruppo » 200 
-Forming, storming, norming and performing » 202 
-Gruppi e difficoltà gestionali » 205 
-Cose che possono capitare: al gruppo nel suo insieme » 207 
-Alcuni fenomeni di gruppo: decision making » 212 
-Tipi di gruppi nella riabilitazione psicosociale » 214 
-L’istituzione sul lettino » 219 
-L’istituzione come gruppo allargato » 219 
-L’istituzione come sistema » 222 
-Il leader nell’ambiente terapeutico: stili, difese e funzioni » 231 
-Posizioni difensive nell’istituzione » 237 
-Ruoli e compiti principali dei protagonisti della comunità terapeutica pag. 245 
-L’operatore di comunità: chi é e cosa fa » 245 
-Il ruolo dell’operatore di comunità » 248 
-Come si seleziona un operatore » 253 
-I quattro ruoli dei residenti » 257 
-Fenomeni di comunità » 258 
-Consultiamo l’avvocato » 267 
-Come una comunità diventa psicoterapeutica » 275 
-L’esperienza in una comunità inglese per soggetti borderline: premesse concettuali generali » 276
-Il primo impatto » 280 
-Il community meeting (CT) » 286 
-La preparazione all’accoglimento del martedì pomeriggio » 289 
-Strutturazione degli orari » 290 
-Lo staff meeting » 291 
-Alcune norme importanti » 291 
-L’approccio di comunità nel reparto di Raymond Gledhill » 295 
-Valutazione e ricerca nel settore » 299 
-Perché valutare » 299 
-La valutazione "efficace" dell’efficacia » 301 
-Le comunità terapeutiche funzionano? La ricerca e l’EBM » 302 
-La valutazione delle comunità terapeutiche » 306 
-"Comunità delle comunità" e standard di qualità » 306 
-Gli strumenti più usati nella ricerca sul funzionamento delle comunità » 308 
-Epilogo » 310 
-Appendice 
-Standard di qualità. Progetto "Comunità delle comunità" » 317 

Prefazione

E' verosimile che soggetti con gravi senza un rapporto terapeutico uno ad uno con i terapeuti? é possibile che un ambiente nel suo insieme si organizzi in  modo tale da diventare esso stesso un terapeuta? é ammissibile che relazioni sociali tra pari assumano valenze  terapeutiche superiori a quelle del rapporto col proprio terapeuta individuale?
Maxwell Jones, con il suo approccio di comunità basato sulla socioterapia, da oltre mezzo secolo dà risposta affermativa a queste domande. Sebbene in   precedenza la Milieu Therapy di Sullivan nel 1920 presentava già un modello integrativo di terapia e riabilitazione ai ricoverati della Menninger Clinic, solo con Jones la psichiatria ha avuto l’opportunità di promuovere un intervento   sociale sistematico a ruolo sia terapeutico che riabilitativo. Un metodo cioé ben strutturato, capace di rivoluzionare, per la sua efficacia, il trattamento di tutti quei soggetti considerati “incurabili”, o con disordine di personalità  borderline e comportamento maladattivo. Un metodo che nel 1953 convinceva l’Organizzazione Mondiale della Sanità a dichiarare che “la creazione di un’atmosfera di comunità terapeutica é di per sé il più importante tra i tipi di  trattamento che un ospedale psichiatrico possa fornire”. Questa nozione ha speciale importanza per il nuovo corso  della psichiatria italiana soprattutto oggi che, vinto il controllo delle forme gravi di psicosi grazie ai nuovi farmaci, si  trova a dover combattere contro un nemico che da sempre, credo, é stato determinante per il decorso della malattia    mentale: il disturbo di personalità ad essa associato. Il controllo farmacologico, infatti, é oggi così efficace da  mettere a nudo fatti tendenzialmente trascurati prima. Mi riferisco ai comportamenti inadeguati di alcuni psicotici nonostante un trattamento farmacologico appropriato. Questi comportamenti, che reclamano ora nuova attenzione da   parte della psichiatria, sono frutto non solo di malattia che attacca la struttura di personalità, ma più spesso, di  carenze emotive ed educative del passato.
Carenze che hanno interrotto o deviato lo sviluppo dei processi di apprendimento e maturazione personale, predisponendo, in molti casi, allo sviluppo di malattie psichiatriche. 
Questo libro/manuale raccoglie le nozioni necessarie alla comprensione del funzionamento
di una comunità terapeutica (CT) propriamente detta, o psicoterapeutica, di stampo anglosassone. Ovvero una comunità del tipo  Maxwell Jones, nella quale il gruppo di tutti i suoi membri diviene il terapeuta, artefice della crescita e del  cambiamento di ognuno.
Fornisce indicazioni su come rendere un ambiente terapeutico nel suo insieme e sfruttarlo come valore aggiunto ai trattamenti clinici tradizionali. é il risultato di anni di esperienza personale nel campo della   riabilitazione psichiatrica di soggetti sia con disordine di personalità borderline che psicotici. 
Lo spirito con cui ho scritto questo testo é all’insegna di una citazione inglese, di cui non ricordo l’autore, che   corrisponde ai miei sentimenti per la comunità terapeutica: “Tutto ciò che abbiamo amato altri ameranno, e noi  insegneremo loro come”. Mi auguro che queste pagine potranno essere d’aiuto pratico non solo a tutti coloro i quali,vittime come dice Kennard del “morbo da comunità terapeutica”, vorranno raccogliere il massimo di gratificazione dall’applicazione della raffinatezza di questo metodo; ma anche agli psichiatri e all’ambiente universitario, nella   speranza che si accostino presto con l’attenzione scientifica dovuta, alla conoscenza approfondita di questo  preziosissimo e poco conosciuto strumento clinico. Spero infine che dopo aver letto questo lavoro anche i più scettici potranno sviluppare un minimo di propensione per questo prezioso modo di trattare le persone disagiate, che  dietro la malattia nascondono invisibili “ferite nell’anima”, come le chiama Felicity de Zulueta. 
 

Presentazione 

Questo libro-dispensa spiega cos’é, perché e come funziona un ambiente terapeutico che opera secondo i canoni di comunità terapeutica propriamente detta. Tratta rispettivamente gli aspetti teorici, gli strumenti operativi e  l’applicazione pratica dell’arte di fare psichiatria attraverso l’utilizzo dell’ambiente a fine terapeutico. é il risultato   di anni di esperienza nel campo della riabilitazione psichiatrica, condensata in capitoli, tavole e schede, arricchita  inoltre dal bagaglio clinico di un periodo di lavoro presso una comunità inglese specializzata da oltre 45 anni nel   trattamento dei disordini di personalità borderline. L’opera serve, da un lato a comprendere i concetti fondamentali dell’operatività e della cultura riabilitativa e terapeutica dell’approccio di comunità propriamente detto (quello anglosassone classico); dall’altro, a spiegare come si deve operare concretamente per creare e mantenere un  ambiente terapeutico “buono abbastanza”, in grado di promuovere cambiamenti efficaci e adattamento sociale di  soggetti con vario tipo di disagio psicologico: disordini di personalità borderline, doppia diagnosi e psicosi croniche. Privi di fronzoli nozionistici e virtuosismi letterari, i capitoli mirano a dare suggerimenti fondamentali per la   creazione di un ambiente terapeutico,per il lavoro d’équipe e per i gruppi di comunicazione. Si é cercato di privilegiare sempre il punto di vista pratico rispetto a quello di natura disquisitoria su certi argomenti, come ad esempio il futuro delle comunità in Italia o l’apporto di questo o quel padre carismatico all’approccio di comunità. La scelta degli argomenti dei capitoli segue le direttive dell’Association of Therapeutic Communities (ATC) inglese per l’accreditamento di qualità di corsi per operatori, riconosciuta dall’ATC stessa. Secondo quest’associazione, le  priorità dalle quali un corso di formazione accreditato non può prescindere, oltre che da almeno tre mesi di pratica  in comunità, sono costituite da argomenti teorici che riguardano: lo sviluppo psicologico umano normale; la teoria psicoanalitica; le dinamiche di gruppo; la comunità terapeutica; management e autorità; le caratteristiche dell’utenza. Nella stesura del testo, pertanto, mi sono attenuto a questi dettami, cercando, inoltre, di mettermi nei   panni del neofita, interessato a scoprire il ruolo di operatore in una comunità a valenza psicoterapeutica. Dato che il libro tratta in maniera insolita l’argomento della comunità “psicoterapeutica”, molte idee e informazioni sorprenderanno anche i professionisti della psicoanalisi, della gruppo analisi, dell’analisi istituzionale, che hanno  scritto sul tema della comunità terapeutica. Inoltre, la traduzione “in parole povere” di concetti ostici, come identificazione proiettiva, boundaries di un sistema, empowerment, sebbene indirizzati all’esordiente in questa disciplina, non può che far piacere al lettore esperto per le trovate semplici ma efficaci a veicolare questo tipo di  concetti. A questo proposito, proprio per aver letto e studiato io stesso una notevole mole di testi e articoli clinici e scientifici su argomenti connessi alla psichiatria, alla psicologia e alla riabilitazione psichiatrica, sia durante il mio  lunghissimo training analitico personale, sia negli ultimi venticinque anni, non sempre sarò in grado di citare la fonte dei concetti che ho ormai fatto miei e che esprimo qui con il solo scopo di preparare gli apprendisti a saper operare con cognizione di causa. Uno sforzo decisivo nel libro é quello di sposare la coppia “regale” neuropsicoanalisi-terapia   d’ambiente, al fine di riconoscere al principe “gruppo” discendenza nobiliare a tutti gli effetti. In ogni occasione cerco, infatti, di accostare le novità delle ricerche neurobiologiche alla funzione del gruppo per lo sviluppo emotivo   e della personalità; e questo nel tentativo di evidenziare le basi scientifiche della riabilitazione psichiatrica  attraverso l’ambiente provvisto degli ingredienti neurobiologicamente importanti. Il primo capitolo risponde prima di tutto all’esigenza di sapere di chi é figlio questo metodo. Senza conoscenze storiche non si può comprendere a fondo lo strumento “comunità terapeutica”. Nel secondo capitolo propongo una definizione di comunità terapeutica con tutto il suo know-how concettuale e le sue peculiari caratteristiche operative. Il capitolo terzo fa riferimento alla differenza tra approccio medico e non medico alla riabilitazione e all’indicazione specifica di alcune patologie al  trattamento di comunità, sottolineando le differenze tra CTR comunemente intesa in Italia, e CT. L’importanza della   trascurata Milieu Therapy é messa in risalto a partire dalla sua evoluzione storica in America. Per descrivere i tipi di  pazienti idonei alla comunità, il capitolo quarto considera tre aree: l’attaccamento, le caratteristiche specifiche del soggetto borderline, includendo la determinazione del rischio e gli effetti del Disturbo Post-Traumatico da Stress non trattato in tempo ed infine i bisogni di riabilitazione per i progetti terapeutici secondo i suggerimenti di Maslow. Il quinto capitolo tratta le nozioni di psicodinamica indispensabili a comprendere le vicissitudini dello sviluppo emotivo e cognitivo normale, selezionando e riducendo al minimo il bagaglio di concetti, quanto basta per il lavoro in comunità. Il sesto capitolo espone il parallelo tra funzioni della madre ambiente e funzioni del gruppo ‘ambiente facilitante’ da riprodurre in comunità, illustrando vari tipi di gruppo in una comunità terapeutica. Nel capitolo  successivo, suggerisco uno schema semplice per orientare l’operatore su cosa fare per mantenere un atteggiamento  terapeutico in comunità, anche senza lunghi anni di training personale. La formula NEC, che sta per Norme, Empatia e  Coesione, racchiude infatti gli ingredienti dell’ambiente facilitante di un gruppo o di un ambiente terapeutico ed é   utile di fronte a situazioni e ostacoli che possono capitare più frequentemente in terapia. Il capitolo ottavo offre gli  strumenti per lo studio, la comprensione e l’analisi dei problemi di un’istituzione; ma anche per la gestione, la   strutturazione e l’attenzione da prestare a certi flussi di informazione dentro il sistema comunità. Definisco la  rilevanza del feedback, del primary task, dei boundaries di un sistema e descrivo il ruolo del leader con riferimento agli stili e alle nuove teorie della sua funzione. Il capitolo nono é poi un vero e proprio manuale di comportamento dell’operatore con i suoi compiti e quelli dei residenti. Per chiarire le responsabilità del suo ruolo anche sul piano legale ho trascritto una chiacchierata con un avvocato su argomenti pertinenti. Nel decimo capitolo espongo la mia esperienza di sostituto primario nella comunità inglese, Winterbourne House, esperta nel trattamento di soggetti  borderline, tratteggiando pedissequamente una settimana tipo, con la spiegazione ragionata di almeno 25 concetti sui quali riposa il lavoro di quella comunità. L’ultimo capitolo é dedicato ai suggerimenti utili per procedere alla valutazione efficace e accettabile in materia di comunità terapeutiche, con l’intento di avvisare di non ripercorrere  gli errori commessi in Inghilterra vista l’importanza odierna dell’Evidence Based Medicine. Non potevo tuttavia finire  senza menzionare quelli che sono oggi considerati dall’ATC inglese, gli standard di una comunità terapeutica per l’accreditamento di qualità tra pari; ovvero quelli del progetto Community of Communities avviato nel 2002 elencate  nell’Appendice. A volte alcuni aneddoti tratti dall’esperienza di vita quotidiana comunitaria sono citati per illustrare certi concetti e suggerire modalità operative e gestionali con l’intento di trasmettere nozioni indispensabili dalle quali l’operatività di una comunità propriamente detta non può prescindere. Molti argomenti, come tipi particolari di  terapia (DBT, EMDR, Musicoterapica, Psicodramma, Arteterapia, Bioenergetica, Gestalt ed altre), dettagliate modalità di accoglimento, separazione e reinserimento sociale, di lavoro specifico con le famiglie, sono stati deliberatamente tralasciati per non fare di questo testo un’enciclopedia dispersiva.

Aldo Lombardo

 

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Ultimo aggiornamento: 2006-09-04